无糖概念在欧美一直就是很流行的趋势，早在2007年前就已经出现。无糖食品的一般定义是指不含蔗糖（甘蔗糖和甜菜糖）、葡萄糖、麦芽糖、果糖等的甜味食品。但是无糖食品对糖尿病患者来说就是健康食品吗？他们对代谢没有影响吗？
无糖也甜的秘密——甜味剂
大量研究证据表明，含有果糖的甜饮料与 NAFLD（非酒精性脂肪肝）、肥胖等代谢紊乱显著相关，因此食品行业常推荐采用非营养性甜味剂（non-nutritive sweeteners，NNSs）作为一种添加策略，在保证饮品一定甜度的同时限制总热量摄入，可替代含有高浓度果糖的玉米糖浆等。
这类食品一般会被商家特别标注为“无糖”食品。
甜味剂安全吗？
2012 年，美国营养与饮食学会发文指出，在遵循国家或个人营养膳食推荐前提下可以适量地在饮食中使用 NNSs，认为在严格规定的用量下是安全的 [1]，并且可能有助于减少不必要的热量摄入，避免增加糖脂代谢性疾病（如肥胖、2 型糖尿病 [T2DM]、心血管疾病等）及龋齿的发病风险等。
美国 FDA （食品药品监督管理局）也批准了多个 NNSs 作为安全的食品添加剂，如安赛蜜、阿斯巴甜，罗汉果提取物，纽甜素，糖精，甜叶菊，三氯蔗糖等。
而 FDA 批准的步骤也比较严格，包括临床前动物的毒理学研究、人体学的吸收、分布及代谢动力学、累积效应，以及不同用途的确定摄入量等 [2]。
甜味剂是否影响糖脂代谢？
为了“健康”考虑，人们选购时通常会选择的这种添加了甜味剂的“无糖”食品会对糖脂代谢产生影响吗？
近期，欧洲营养学杂志（Eur J Nutr.，IF：4.423，2019.5.22）发表了一项关于 NNSs 与代谢性疾病的系统性综述 [3]。
从汇总的动物试验结果来看，甜味剂可以引起糖代谢调节受损，增加动物摄食量，并可以促进体重增加，其中的机制涉及肠道菌群改变、某些保护性的肠道酶类活性被抑制、刺激食欲中枢神经元等。
1. 小鼠研究
Feijo 等人发现，在摄入总热量相似情况下，与蔗糖相比，喂食糖精或阿斯巴甜的大鼠体重增加更多 [4]。更深入的基础性研究结果表明，NNSs 增加食欲的机制在于激活与进食、能量平衡中枢相关的 NPY 神经元，在小鼠敲除 NPY 后 NNSs 的促食欲效应消失 [5]。
Suez 等人发现，食物中添加糖精、蔗糖素、阿斯巴甜的小鼠在 11 周时均出现糖代谢受损，而在使用环丙沙星和甲硝唑处理 4 周后这种不良效应被消除；同时，无菌小鼠在移植了食物中添加 NNSs 小鼠的粪便后同样会出现糖代谢受损进一步证实了 NNSs 可以通过改变肠道菌群引起糖代谢紊乱 [6]。
2. 人体研究
（1）探究 NNSs 在人体学上的效应试验大多为观察性研究，结果通常显示 NNSs 与更高的代谢风险密切相关，能够显著增加体重、BMI、腰围等。
例如，Chia 等人发现，在调整各种混杂因素后（如年龄、种族、运动、饮食量等），长期摄入低热量 NNSs 人群比对照组的 BMI 显著更高 0.80 kg/m2，腹型肥胖患病率显著更高 36.7%，而腹型肥胖的发病风险则显著更高 53%，并且随使用时间对腹型肥胖发生具有显著累积效应 [7]。
（2）关于 NNSs 对人体影响的随机对照临床试验（RCTs）开展的比较少，且干预时间通常仅为 6 个月左右，很难得到较为准确和稳定的结果，且结论存在分歧。
一项大型 Meta 分析综合了 7 项 RCTs 研究（共 1003 名受试者）和 30 项前瞻性队列研究（共 405907 名受试者）中 NNSs 对成人及青少年糖脂代谢、心血管等的影响。
分析显示，RCTs 研究的汇总结果为 NNSs 对受试者 BMI 并无显著影响，而某些 RCTs 尚存在 NNSs 对糖脂代谢相关的获益；但队列研究的汇总结果却表明 NNSs 能够适度增加受试者 BMI，且与腰围、肥胖、高血压、T2DM、心血管事件等呈显著正相关 [8]。
腰围超标
有研究者指出存在结论差异的原因可能在于，一是 RCTs 研究干预时间很短（6 个月～2 年）、样本量少，而队列研究的随访时间则通常可持续至 10 年以上、且为真实世界设定、样本量比 RCTs 研究大得多，二是存在文献发表偏倚导致阴性结果未得到公布，因此总体看来 NNSs 长期使用引起糖脂代谢紊乱的风险仍存在担忧。
3. 2019 年最新ADA（美国糖尿病协会）成人糖尿病/糖尿病前期营养治疗共识
2019 年最新 ADA 成人糖尿病/糖尿病前期营养治疗共识报告中提到 [9]，FDA 审查并批准了多种 NNSs 的安全性，可在一般人群包括糖尿病患者中使用，认为 NNSs 可降低每日碳水化合物和总热量摄入，可能有益于血糖、体重和心脏代谢指标。
但共识报告也明确指出 NNSs 长期使用的获益证据非常有限，并且强调在使用 NNSs 降低总热量/碳水化合物摄入时，反而更应该注意避免从其他食物摄入额外的热量，增加糖脂代谢异常风险。
4. 2019 年 ADA 会议上公布和展示的研究
2019 年 ADA 会议上公布和展示的多项研究也显示，NNSs 与含糖饮料在增加糖尿病发病风险方面效应相似，例如长期使用 NNSs 达 4 年可增加糖尿病发病风险 20%。
而甚至所谓 100% 纯果汁如果每日摄入过多同样可以增加糖尿病发病风险，因此应当将纯果汁归类于含糖饮料，限制饮用，而不能作为水果的替代品。
此外，一项由哈佛大学公共卫生营养系 Jean-Philippe 教授所作的 Oral Presentation 环节展示了其最新的研究数据 [10]，4 年的随访结果显示，牛奶摄入与 T2DM 发生无关，而长期、稳定摄入酸奶可适度降低 T2DM 风险达 13%，但芝士摄入可增加 T2DM 风险 8%。
总结
综上所述，在一定限度或短期内使用甜味剂可有助于减少总碳水化合物/总热量摄入，但这种情况仅限于临床试验设定，并非真实世界情形。
而长期以甜味剂替代糖类或长期摄入该类饮品的总体代谢效应倾向于不利，因此日常生活的原则就是：尽量避免各类甜味饮品，包括含糖或甜味剂，不妨改为酸奶、水果才是更为健康的选择。
参考文献
[1] Fitch C, Keim KS. Position of the academy of nutrition and dietetics: use of nutritive and nonnutritive sweeteners. J Acad Nutr Diet 112:739–758.
[2] US Department of Health and Human Services, Food and Drug Administration, Center for Food Safety and Applied Nutrition. Redbook 2000: Guidance for industry and other stakeholders, toxicological principles for the safety assessment of food ingredients.
[3] Green CH, Syn WK. Non-nutritive sweeteners and their association with the metabolic syndrome and non-alcoholic fatty liver disease: a review of the literature. Eur J Nutr. 2019 May 22.
[4] Feijo F, et al. Saccharin and aspartame, compared with sucrose, induce greater weight gain in adult Wistar rats, at similar total caloric intake levels. Appetite 60:203–207.
[5] Wang QP, et al. Sucralose promotes food intake through NPY and a neuronal fasting response. Cell Metab 24:75–90.
[6] Suez J, et al Artifcial sweeteners induce glucose intolerance by altering the gut microbiota. Nature 514:181–186.
[7] Chia CW, et al. Chronic low-calorie sweetener use and risk of abdominal obesity among older adults: a cohort study. PLoS One 11:e0167241.
[8] Azad MB, et al. Nonnutritive sweeteners and cardiometabolic health: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials and prospective cohort studies. CMAJ 189:E929–E939.
[9] Alison B. Evert, et al. Nutrition Therapy for Adults With Diabetes or Prediabetes: A Consensus Report. Diabetes Care, 2019;42:731–754.
[10] 159-OR: Changes in Dairy Product Consumption and Risk of Type 2 Diabetes among U.S. Men and Women. Diabetes 2019 Jun; 68(Supplement 1).
本文转载自公众号《内分泌时间》